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江苏省淮安市淮安区医保局创新监管方式提高监管质效
发布时间:2021-09-15  |  来源:新华日报  |  专栏: 联合奖惩动态  |  浏览次数:

今年以来,淮安市淮安区医保局坚持以人民为中心的发展思想,将践行“两在两同”和“我为群众办实事”作为大背景,积极创新医保基金监管方式,提升医保基金监管效能,切实守护好群众的“看病钱”“救命钱”。

构建“政府主抓、多部门联合执法”工作格局,创新基金监管体系。该局坚持“大监管”的思路和理念,做到“开门监管,联合监督,各用所长,各司其职”。专门成立医保基金监督委员会和联席会议制度,统筹医保基金监管的协调指导,推动部门联动联治,开展部门联合监管执法,建立健全情况通报、信息共享、数据交换、重大事项协调、联合检查、联合惩戒及案件线索移送等机制。强化纪法协同监管,发挥纪委监委“监督再监督”作用,今年已向区纪委监委移交2件,向公安部门移交1件。

推行“行业主责、第三方联合经办”共治模式,凝聚基金监管力量。该局建立行业部门全链条、全过程的责任体系,按照运作规范、管理科学、监控有序、考评严格的要求,建立基金监管9项制度,加强对医保“两定机构”的协议管理和行政执法力度,加大医保经办机构内控制度建设,坚决堵塞风险漏洞。积极引入第三方监管,通过政府购买服务,与商业保险机构形成“共管联办”模式,提高基金监管工作效能。

完善“诚信主导、深层次联合惩戒”机制,规范基金监管行为。该局建立医保基金使用重点管理单位制度,加大对重点管理单位组织病案评审、现场稽核检查力度。完善医保诚信信息公开制度,细化守信激励和失信惩戒措施,及时归集和共享定点医药机构、医师药师、参保人员的严重违法失信息,实现跨部门、跨行业联合惩戒,实行定点医药机构“2+8+X”日常稽核检查制度。

健全“评议主打、全社会联合监管”工作网络,形成基金监管合力。该局建立医保基金社会监督员制度,对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行深入监督。邀请新闻媒体参与明查暗访,建立人大代表、政协委员视察医保工作机制,及时听取代表和委员对医保基金监管工作的意见和建议。定期对定点医药机构规范使用医保基金行为进行问卷调查和评议,落实举报奖励经费,鼓励社会公众举报欺诈骗保行为。

探试“智能主控、大数据联合索引”工作模块,提升基金监管效能。该局探索建立医保基金运行分析平台,推进医保医疗费用结算从部分审核向全面审核转变,从事后纠正向事前提醒、事中监督转变,构建基金智能化监管工作模块。运用智能监控强化监管效能,实行住院基本医疗保险基金结算等级预警管理,纠正医保基金使用违规问题。

新华日报 | 2021-09-15