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警惕那些骗取医保的“花样陷阱”
发布时间:2021-01-21  |  来源:每日经济新闻  |  专栏: 风险提示  |  浏览次数:

医疗保险的推行,大幅减轻了城乡居民的医疗负担。然而,却屡屡有人对这项惠民福利打起歪主意,耍着花样骗取医保基金。

近年来,国家医保局会同国家卫健委、公安部、国家药监局,联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。

据报道,国家医保局2020年对全国99.8%的定点医疗机构进行了打击欺诈骗保专项治理和飞行检查,追回医保资金219.2亿元。

经对近两年70余件骗保案进行梳理发现,骗保医院中,不乏知名公立医院,各种骗保手段更是眼花缭乱,值得警惕。

一座县城4所医院同时骗保

过去一年中,最引人关注的就是安徽省太和县部分医院扎堆骗保案。

据报道,部分医院利用“免费住院”的套路,拉拢一些身体健康的老人住院检查,编造病历,套取医保基金。

更为奇怪的是,当地甚至出现了一种新的中介职业,专门搜罗无病老人住院。据报道,一位老人一年在3家医院免费住院9次,“在家无聊才来住院,像游玩一样。”

舆论发酵后,这一事件立即引发广泛关注。

其后,阜阳市、太和县成立联合调查组开展查处,安徽省医保局和安徽省卫健委组成联合检查督导组全程跟踪督导。

2020年底,太和县公安机关已刑事拘留8人,太和县第五人民医院院长已被纪委监委审查调查并采取留置措施。普济中医院、东方医院、和美医院这三家民营医院的主要负责人接受调查。

案例触目惊心,也引起了监管层的重视。

针对太和县骗保案,国家医保局和国家卫健委发布了《关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》,要求各地以此为鉴,重拳出击,集中打击诱导住院、虚假住院等欺诈骗保问题。

其中,主要的治理内容就是诱导住院和虚假住院:

1.利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式,诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。

2.采取挂床、冒名顶替等手段,对实际未住院治疗的患者,通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。

随后,安徽、湖南、陕西等各省份陆续开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作,新一轮的打击骗保行动拉开帷幕。

诈骗招数眼花缭乱防“踩坑”

在各省市开展专项整治的同时,越来越多的骗保案浮出水面,被监管层查处。

据不完全统计,从2019年至今,国家医保局共曝光29例骗保案例。同时,有媒体还重点查阅了裁判文书网近两年披露涉及“医保诈骗”关键词的近50件案件文书。

分析上述70多件案例发现,这些骗保“套路”千回百转,各具特点,只有提高警惕,才能更好地防患未然。

套路一:公益为名,组织骗保

2020年9月,裁判文书网披露的重庆学府医院案,就是一起典型的医保诈骗案。

医院实控人梁某授意成立运营中心,下设公益一科、公益二科,其业务员以免费体检之名,招揽区县居民体检,并要求各部门配合,采取空挂病人、延长住院天数、虚增用药数量和伪造住院病历等方式大肆套取医保基金。

最终,梁某伙同医院工作人员骗取医保基金1429万元,二审决定对其执行有期徒刑十七年,剥夺政治权利五年,并处罚金190万元。

套路二:挂床住院,虚假病历

值得一提的是,挂床住院、虚假病历和诊疗文书也是常见的骗保手段。2020年,国家医保局首期曝光的5个案例中,有4例涉及这一问题。

比如,2017年至2019年三年间,衢州久安心血管病医院通过虚记药品和诊疗项目、伪造医疗文书等方式骗取医保基金约142万元,因药品进销存不符、理疗登记管理不规范违规报销医保基金约69万元……

套路三:多记项目,串换收费

今年1月12日,中国政府网披露,2018年1月至2020年6月,陕西省友谊医院在血液透析中多记诊疗、耗材项目,将门诊透析费用计入住院费用,涉及违规金额302.21万元。

此外,经进一步对该院医保工作进行检查,发现该院还存在串换收费、不合理收费、不合理检查等相关问题,涉及违规金额401.37万元。

而血液透析科因为涉及患者人数较多,存在一定监管盲区等原因,促使其成为骗保案件的高发区。此前,西安市医保局还在全市范围内展开了“血液透析”骗保专项整治行动。

套路四:虚报数目,院长骗保

2020年12月,裁判文书网显示,长沙望城坡春望医院院长刘某光、副院长李某转自医院医保报销业务开通后,通过截留药品、开具虚假的普通发票和药品清单等方式,骗取国家医保基金共计人民币425万元。

而其所用手段令人嗔目。他们二人串通,采取少收医保病人治疗门槛费或者出院送药品等手段,大量招收省市医保病人住院,多开药、多检查。

接下来,护士又将部分药物截留,再通过外面的医药公司开具虚假发票,进而重新在医院入库,以此骗取国家医保基金……各种层出不穷的骗保手段,也需要监管层面“对症下药”。而相应的医保法规也在不断完善,比如首部医保监管条例《医疗保障基金使用监督管理条例(草案)》在去年底通过,预计今年5月底落地实施,这类法律法规的出台,将推动医保领域依法行政,提升医保治理水平。对此,清华大学医院管理研究院教授、医疗服务治理研究中心主任杨燕绥表示:“以前我们应该是缺少法律的,现在医保基金的监督法律,用药机构的管理办法,医保的执法机构都建立了,从今年开始,制度是健全的。”

每日经济新闻 | 2021-01-21
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